Erfðaráðgjöf -almennt

Takk fyrir að leita til okkar á göngudeild Erfða- og sameindalæknisfræðideildar Landspítalans (ESD). Til þess að geta veitt sem besta þjónustu biðjum við þig vinsamlegast um að svara spurningalistanum sem hér fer á eftir (sjá neðar á síðunni). Eftir að útfylltur spurningarlisti hefur borist deildinni þá förum við yfir upplýsingarnar. Við munum hafa samband við þig eftir það.
* Verður að vera útfyllt

Mikilvægt er að skrá ítarlegar upplýsingar.
Vinsamlegast athugaðu að ekki er grundvöllur fyrir erfðaráðgjöf í öllum tilfellum. Gott er að biðja heimilislækni um að meta þörf fyrir erfðaráðgjöf, sérstaklega ef um er að ræða flókinn og margþættan vanda. Í þeim tilvikum getur læknirinn sent okkur beiðni í framhaldi ef þurfa þykir.

Grunn upplýsingar

Nafn:*

Kennitala:*

Símanúmer

Netfang

Nafn tilvísandi læknis (ef við á):

Ástæða þess að þú leitar til okkar:*

Hefur þú áður hitt sérfræðing í erfðalækningum?

Hefur þú áður hitt sérfræðing í erfðalækningum? *

Ef já, nafn sérfræðings

SJÚKRASAGA

Vöðvaspenna

Flogaveiki

Hjarta- og æðasjúkdómar

Lungnasjúkdómar

Meltingafærasjúkdómar

Sjálfsofnæmissjúkdómar

Augnsjúkdómar

Heyrnarskerðing

Þvagfærasjúkdómar

Nýrnasjúkdómar

Klofin vör eða gómur

Óvenjulegir húðblettir

Ófrjósemi

Endurtekin fósturlát (3 eða fleiri)

Andvana fæðingar

Ítarleg sjúkrasaga

Senda inn ítarlega sjúkrasögu (pdf,word)

Hefur þú fengið óeðlilegar niðurstöður úr rannsóknum, t.d. úr hjartaómun, segulómun, tölvusneiðmyndum, röntgen myndgreiningu eða úr öðrum rannsóknum?

Já

Nei

Ef já, vinsamlegast tilgreindu nánar:

Vinsamlegast tilgreindu lækna sem þú hefur verið í eftirliti hjá vegna sjúkdóms þíns / einkenna þinna

Eru aðrir einstaklingar í fjölskyldunni með sama sjúkdóm / svipuð einkenni og þú?

Já

Nei

Ef já, vinsamlegast tilgreindu nánar:

Ég hef rætt við þá ættingja mína og fengið samþykki fyrir því að viðeigandi heilsufarsupplýsingar (t.d. niðurstöður erfðarannsókna) verði skoðaðar í tengslum við þessa beiðni:

1 Nafn og fæðinargdagur

2 Nafn og fæðingardagur:

3 Nafn og fæðingardagur

Vinsamlegast taktu fram ef þú (eða náinn ættingi) hefur farið í erfðarannsókn erlendis / utan Landspítala. Gott er að fá niðurtöðu þeirrar rannsóknar.

Niðurstöður texti

Niðurstöður - Sendu inn skrá

Ég kýs að koma í erfðaráðgjafaviðtal

Ég samþykki að viðeigandi heilsufarsupplýsingar mínar verði skoðaðar í tengslum við ráðgjöf mína á göngudeild ESD

Ég samþykki*

ATH!

Ef ekki birtist síða sem segir "Takk fyrir"og þessi beiðnasíða kemur aftur upp vantar upplýsingar inn á beiðnina.

Fyrir ofan formið birtist listi yfir þau atriði sem vantar í formið og verður að vera með. Vinsamlegast yfirfarið þá umsóknina og reynið að senda það aftur inn.

Ef ekki tekst að senda inn þrátt fyrir að beiðnin er rétt fyllt út biðjum við ykkur að hringja í síma 543-5070.