Á síðustu árum hefur íslenskt samfélag tekið miklum breytingum, sérstaklega með tilliti til mannfjölda, aldursamsetningar og fjölda ferðamanna.

Nokkrar staðreyndir: 

  • Það eru 50 þúsund fleiri einstaklingar sem búa á Íslandi nú en árið 2008.
  • Fólk sem er á áttræðisaldri eða eldra þarf lang mest á heilbrigðisþjónustu að halda, í þeim aldurshópi hefur fjölgað um rúmlega 7000 síðan árið 2008.
  • Ferðamenn voru færri en hálf milljón árið 2008 en tæpar tvær milljónir árið 2019.

Saman hafa þessar breytingar; fjölgun landsmanna, hærri meðalaldur og miklu fleiri ferðamenn haft í för með sér aukið álag á Landspítala.

En öllu þessu aukna álagi hefur ekki fylgt það fjármagn sem þarf til að veita þá þjónustu sem við spítalinn vill veita.

Heildarframlög til Landspítala hafa sannarlega hækkað, í krónum talið. En þegar er búið að taka frá þau framlög sem hafa farið í kjarasamningsbundnar launahækkanir og fleira þeim tengt eru framlögin í raun lægri nú en þau voru árið 2008.

Þetta kemur meðal annars fram í útreikningum Gylfa Zoega, prófessors í hagfræði. Hann kemst að þeirri niðurstöðu að fjárframlög til spítalans séu aðeins hluti af raunþörf. Það leiði af sér að spítalinn geti ekki aukið þjónustu sína í samhengi við þörfina og er í samræmi athugasemdir og ábendingar sem stjórnendur Landspítala hafa sent frá sér síðustu ár.

Eftir efnahagshrun haustið 2008 varð mikil afturför í fjármögnun spítalans sem náði lágmarki árið 2012. Frá árinu 2012 hafa fjárveitingar síðan vaxið á nýjan leik en vegna þeirrar miklu dýfu sem efnahagshrun hafði í för með sér eru fjárveitingar til rekstrar nú aðeins 0,7% hærri en þær voru árið 2008, rétt fyrir efnahagshrun. Árið 2019 er fyrsta árið sem fjárlög eru hærri en árið 2008.

Fjármögnun - fjárveitingar
Sjá töfluna í PDF

Hlutfallslega fer langstærstur hluti fjárframlaga til Landspítala í laun starfsfólks, eða um 74%. Ársskýrslur Landspítala eru birtar hér   

Á Landspítala fer fram gríðarlega öflug starfsemi á fjölmörgum sviðum. Hér er t.d. einföld mynd af því sem gert var árið 2020:

Í starfsemisupplýsingum Landspítala sem gefnar eru út mánaðarlega er hægt að sjá þróun starfseminnar og í hverju hún felst.

Ástæðan fyrir biðlistum er skortur á fjárveitingum til að byggja upp aðstöðu, skurðstofur, legurými og ráða starfsfólk, t.d. hjúkrunarfræðinga. Þrátt fyrir þennan skort hefur Landspítali á undanförnum árum náð miklum árangri með því að straumlínulaga ferli í kring um liðskiptaaðgerðir með styttingu legutíma og aukinni nýtingu á skurðstofum. Bæklunarlæknar á Landspítala gætu gert mun fleiri aðgerðir ef fjármögnun og aðstaða væri til staðar.

Það eru nú þegar fjölmargar einfaldar liðskiptaaðgerðir framkvæmdar á einkastofum. Staðreyndin er hins vegar sú að stór hluti þeirra aðgerða sem þarf að framkvæma eru of tæknilega flóknar til að hægt sé að framkvæma þær á einkastofum. Öllum skurðaðgerðum fylgir áhætta og oft þarf að endurnýja gerviliði eftir ákveðinn tíma.

Enduraðgerðir á gerviliðum, t.d. los á gerviliðum, vegna sýkinga og brota umhverfis gerviliði eru flóknar aðgerðir sem þarf að framkvæma á Landspítala, enda áhættumeiri. Þessir sjúklingar þurfa lengri legutíma, meiri endurhæfingu og samvinnu á milli sérgreina sem aðeins fæst á öflugu sérgreinasjúkrahúsi. Hluti þeirra þarf á gjörgæslumeðferð að halda.

Flytjist liðskipti í meiri mæli af Landspítala á einkastofur er mikil hætta á að sú þekking og reynsla sem þarf til að framkvæma enduraðgerðir og aðrar flóknari liðskiptaaðgerðir hverfi af spítalanum.


 

Stjórnendur við Landspítala eru um ríflega 200 talsins en starfsmenn um 6000, í rúmlega 4500 stöðugildum, sem þýðir að það er að meðaltali einn stjórnandi á hverja 26 starfsmenn. starfsmenn. Skv Hinu erlenda ráðgjafafyrirtæki McKinsey er “yfirstjórn/stjórnsýsla” hlutfallslega minnst á Landspítala (13,2%) borið saman við Sjúkrahúsið á Akureyri (15,5%) og erlend samanburðarsjúkrahús (allt að 21,2%)..

Greidd stöðugildi stjórnenda vs annara starfsmanna 2008-2020

Starfsfólki hefur fjölgað nokkuð síðustu ár án þess að fjölgaði hafi með sambærilegum hætti í hópi stjórnenda, enda hefur áherslan verið á að fjölga klínísku starfsfólki. Stjórnendum á Landspítala er gjarnan skipt í “klíníska” stjórnendur, þ.e. stjórnendur sem stýra einingum sem með beinum hætti koma að þjónustu við sjúklinga og aðra stjórnendur. Stærsti hluti stjórnenda á spítalanum eru klínískir, eða um 85% Þetta eru einkum yfirlæknar og deildarstjórar hjúkrunar og rannsóknarstarfsemi.

Hlutfall stjórnenda

Á Landspítala eru þrjú klínísk svið, sjá skipurit Landspítalaforstjóra pistil um breytingar á skipuriti Landspítala  og myndband um skipulagsbreytinguna.

Stjórnendur á meðferðarsviði ,) stjórnendur á aðgerðasviði ásamt hluta stjórnenda þjónustusviðs (lyfjaþjónustu og rannsóknarþjónustu) og loks sýkingavarna (sem tilheyra skrifstofu framkvæmdastjóra lækninga og framkvæmdastjóra hjúkrunar) teljast klínískir stjórnendur og hefur verið óveruleg breyting á fjölda þeirra.

Sama gildir um aðra stjórnendur, en til þess hóps teljast allir stjórnendur á skrifstofu framkvæmdastjóra lækninga og framkvæmdastjóra hjúkrunar (að sýkingavörnum undanskyldum), allir stjórnendur sem tilheyra skrifstofu Landspítala (s.s. forstjóri, stjórnendur skrifstofu forstjóra, mannauðsskrifstofu og skrifstofu fjármála) jafnvel þó hluti þessara stjórnenda sinni klínísku starfi samhliða öðrum störfum.

Verkefnastjórar eru ekki stjórnendur, þ.e. þeir hafa ekki mannaforráð eða fjárhagslega ábyrgð.

Það eru 126 verkefnastjórar starfandi á Landspítala eða 2,8% af heildarfjölda starfsmanna. Verkefnastjórar dreifast á öll svið spítalans en hlutverk þeirra er mjög breytilegt.

Dæmi um verkefni sem verkefnastjórar sinna er uppbygging COVID-19 göngudeildar spítalans en þar héldu verkefnastjórar um þræði. Í þessum hópi starfsmanna eru því margir klínískir starfsmenn, til dæmis hjúkrunarfræðingar sem flestir stunda klíníska starfsemi sem hluta af starfsskyldum sínum.

Sem dæmi má nefna að margir þeirra klínísku starfsmanna sem starfa á gæða- og sýkingvarnadeild og menntadeild vegna sérþekkingar sinnar í klínískri þjónustu hafa starfsheitið verkefnastjóri.

Taka má fram að á undanförnum 10 árum hafa starfsheiti á Landspítala tekið breytingum og hefur starfsmönnum með starfsheitið verkefnastjóri fjölgað þótt ekki endilega hafi verið um nýráðningar að ræða.

Nei. 

Til skrifstofu spítalans teljast skrifstofur forstjóra, fjármála, mannauðs og framkvæmdastjóra lækninga og framkvæmdastjóra hjúkrunar. Þar hefur ekki orðið nein marktæk fjölgun starfsmanna síðustu ár.

Hins vegar var sú breyting gerð nýverið að vegna lagalegrar umgjarðar náms kandídata og sérnámslækna var heimahöfn þess flutt af öðrum sviðum spítalans og til framkvæmdastjóra lækninga. Þar með fjölgaði þeim sem tilheyra skrifstofu Landspítala um ríflega 200 manns en hlutverk þeirra breyttist ekki í starfsemi spítalans. Eftir sem áður stunda þessir einstaklingar klínískt nám og störf. Þetta eru ríflega 200 starfsmenn.

Margir starfsmenn sem t.d. tilheyra skrifstofu spítalans og hafa klínískan bakgrunn sinna klínískum störfum á spítalanum samhliða öðrum verkefnum. Má þar t.d. nefna klínískt starfsfólk sem ráðið er í hlutastarf á menntadeild, einmitt vegna klínískrar þekkingar sinnar og sinnir þar kennslu nemenda sem eru 1700 á ári á Landspítala, sem og sí- og endurmenntun klínískra starfsmanna spítalans.

Þá má nefna sem dæmi að starfsmenn gæða- og sýkingavarnardeildar, sem tilheyrir skrifstofu Landspítala, eru ekki hefðbundið skrifstofufólk heldur sérfræðingar. Flestir þeirra eru læknar og hjúkrunarfræðingar sem vinna náið með klínískum starfsmönnum að sýkingavörnum, ritun og útgáfu gæðaskjala þar sem lýst er gagnreyndu verklagi, þróun klínískrar þjónustu og ferla.

Framkvæmdastjórn telur að bein þátttaka stjórnenda og starfsfólks í þjónustu við sjúklinga sé æskileg þegar hún á við enda sé hún til þess fallin að tryggja að allir starfsmenn séu fyrst og fremst einbeittir í því að bæta hag sjúklinga.

Þess má geta að bæði forstjóri og framkvæmdastjóri lækninga taka sjálfir þátt í klínísku starfi á spítalanum og það á við um fleiri framkvæmdastjóra og forstöðumenn.

 

Ástæðan er bæði skortur á fjármagni og fólki.

Skortur er á hjúkrunarfræðingum á Íslandi eins og víðast hvar í heiminum. Mikilvægt er að fjölga þeim útskrifast úr námi í hjúkrunarfræði á næstu árum til að mæta aukinni þörf bæði vegna fjölgunar landsmanna en líka vegna þess að við lifum lengur og því fylgja fleiri og flóknari sjúkdómar.

Alvarlegastur er skorturinn á mjög sérhæfðum hjúkrunarfræðingum eins og gjörgæsluhjúkrunarfræðingum þar sem þeir búa yfir mikilli sérþekkingu sem aðrir hjúkrunarfræðingar hafa ekki.

Á háskólasjúkrahúsi eins og Landspítala fá veikustu sjúklingar landsins þjónustu og því krefst það þess að þeir sem þeim sinna hafi þekkingu á þeirra heilsufarsvanda.

Markmið Landspítala er að a.m.k. 60% af mannafla í hjúkrun séu hjúkrunarfræðingar enda er hátt hlutfall hjúkrunarfræðinga tengt auknu öryggi sjúklinga. Engin bráðalegudeild á Landspítala nær þessu viðmiði.

Fjármagn vantar til þess að geta ráðið fleiri hjúkrunarfræðinga og líka til að mennta fleiri hjúkrunarfræðinga en Landspítali gegnir einmitt lykilhlutverki í menntun hjúkrunarfræðinga eins og annarra heilbrigðisstétta á landinu.

Í stoðþjónustu á Landspítala voru 602 stöðugildi árið 2020 sem gerir 13,5% af heildarfjölda stöðugilda það árið (4462 stg). Þetta er sambærilegt hlutfall og á Sjúkrahúsinu á Akureyri og einnig því samanburðarsjúkrahúsi sem valið var til samanburðar í skýrslu McKinsey frá árinu 2020.  

Þrátt fyrir að koma ekki beint að þjónustu við sjúklinga gegnir þetta starfsfólk engu að síður mikilvægu hlutverki. Þannig verður spítali ekki rekinn án fólks sem býr til mat handa sjúklingum, útvegar fatnað handa hjúkrunarfræðingum, reiknar laun handa sjúkraliðum, tæknifólks sem viðheldur öndunarvélum, forriturum sem passa upp á sjúkraskrár og svo framvegis. Þess má geta að á árunum eftir hrun var sérstaklega skorið niður í hópi þessara starfsmanna.

Þannig var hlutfall starfsmanna í stoðþjónustu af heildarfjölda stöðugilda 16,3% árið 2008 en er sem fyrr segir 13,5% árið 2021. Það er sérstakt markmið stjórnenda Landspítala að fjölga starfsfólki í stoðþjónustu svo faglært starfsfólk geti einbeitt sér að beinni þjónustu við sjúklinga og starfað í samræmi við menntun sína (e. Working from the top of your licence).

Hlutfall greiddra stöðugilda í stoðþjónustu vs klíník 2008-2020

 

Ef helstu starfsemisupplýsingar spítalans eru skoðaðar frá 2008 til 2019 sést vel hver þróun hefur verið á þjónustunni, frá innlögn yfir í komu á dagdeildir. Þetta er í samræmi við alþjóðlega þróun.

Einstaklingum sem leituðu til spítalans á þessu tímabili fjölgaði úr 107.472 í 111.605 eða um 3,8%. Fjöldi koma á slysa- og bráðmóttöku stóð nánast í stað, þær dragast saman um 0,9%. Í ljósi aukinnar þjónustu á dagdeildum þá drógust komur á göngudeildir umtalsvert saman eða um 19%. Komum á dagdeildir fjölgaði um 48,5%, úr 61.204 komum árið 2008 í 90.920 árið 2019.

Fjöldi rúma og fjöldi innlagna hefur dregist saman á tímabilinu. Rúmum um 20,4% og innlögnum um 11,1%.

Skurðaðgerðum hefur fjölgað um 45,2% frá 2008 til 2019. Hlutfall dagdeildaraðgerða hefur aukist úr 28% árið 2009 í 66% árið 2019. Í skýrslu McKinsey kemur fram að meðalskurðtími í LSH/SAk er 50-70 mínútur sbr. við 90-200 mínútur á Skáni. Skurðstofutími er 100-120 mínútur á Íslandi sbr. við 160-290 mínútur á Skáni enda hefur mikil vinna farið í að stytta aðgerðartíma undanfarinn áratug.

 
Rekstrarhagkvæmni og framleiðni starfsfólks á Landspítala hefur verið mikil á undanförnum árum. Spítalanum tókst að lækka kostnað verulega vegna niðurskurðarkröfu í kjölfar bankahrunsins þrátt fyrir stöðuga spurn eftir þjónustu. Aðstæður á spítalanum á þessum árum voru þó óeðlilegar og sú mikla rekstrarhagkvæmni sem tölurnar sýna ósjálfbær til lengri tíma og krafðist því leiðréttingar.“ (Mckinsey 2016 bls.19)

 

 

Meðallegutími skiptir máli vegna þess að hann getur verið vísbending um framleiðni spítalans. Þetta getur þó verið flókinn mælikvarði að meta.

Á Landspítala er á hverjum tíma fjöldi sjúklinga sem lokið hefur meðferð á spítalanum. Þetta er fólk sem flest á ekki afturkvæmt á sitt fyrra heimili eða þarf svo mikinn stuðning til að búa heima að heimahjúkrun og félagsþjónusta hafa ekki tök á að veita hana. Þetta fólk hefur gjarnan fengið svokallað færni- og heilsumat, sem er forsenda þess að fá rými á hjúkrunarheimili.

Við þessu hefur Landspítali brugðist með ýmsum “biðúrræðum”, þ.e. fólk sem t.d. bíður eftir hjúkrunarheimili bíður á Vífilsstöðum. Aðrir bíða á Landakoti og sumir á bráðalegudeildum spítalans. Þetta er nokkuð breytilegur fjöldi, allt frá 70-130 á síðustu árum.

Þeir sem bíða á Landakoti kunna að hafa lokið meðferð sinni þar og það þýðir að sjúklingar á bráðalegudeildum komast ekki þangað í endurhæfingarúrræði þar stefnt er að heimferð. Þetta er fólk sem ekki er með færni- og heilsumat og þarf sérhæfða endurhæfingu á Landakoti til að komast heim.

Yfirleitt eru um að ræða 20-40 einstaklinga á því sem kallað er “innri bið”. Þannig eru samtals á hverjum tíma yfirleitt um 100 einstaklingar sem bíða eftir einhverju á spítalanum. Þetta er það sem í daglegu tali kallast útskriftarvandi.

Lengd lega meðallegutími fjöldi lega hlutfall

Úr þessari töflu má ráða að 1% sjúklinganna á 17% legudaga. Meðallegutími þessa hóps var 122,4 dagar en þetta er sá hópur sem bíður helst annarra úrræða. Það á líka við um hópinn sem dvelur lengur en 31 dag.

Þetta veldur því að þegar borinn er saman legutími sjúklinga á Landspítala við legutíma sjúklinga á samanburðarsjúkrahúsi í Svíþjóð, eins og gert var í áðurnefndri McKinsey-skýrslu, mætti ætla að legutími sambærilegra sjúklingahópa væri mun lengri á Landspítala er meðallegutíminn aðeins 4,6 dagar, sem er vel sambærilegt við samanburðarsjúkrahúsin.

Nei.

Framleiðni á Landspítala er mjög mikil og á pari við þau sjúkrahús sem miðað er við. Þetta á við um fjölda viðtala á lækni, fjöldi myndataka á myndgreiningartæki, fjölda innlagna og koma á göngudeildir á hvert stöðugildi.

Framleiðni hefur hins vegar dregist saman frá árinu 2015 og er meginskýringin á því tímamótakjarasamningur við lækna sem tryggði þeim mikilvæga hvíld í kjölfar erfiðra vakta. Til að manna nokkuð sambærilega starfsemi hefur stöðugildum sérfræðilækna fjölgað um 50 og er það vel.

Þessi hvíld leiðir af sér aukin frí sem manna þarf með fleiri stöðugildum svo áfram sé hægt að veita sömu þjónustu. Á ákveðnum mælikvörðum kemur þetta fram sem minni framleiðni. En á móti hefur starfsumhverfið stórbatnað, sem var að mörgu leyti of þungt.

Sem dæmi um það má nefna að í skýrslu McKinsey fyrir stjórnvöld árið 2016 kom skýrt fram að hver læknir á Landspítala sá 95% fleiri sjúklinga á árinu 2014 heldur en hver læknir á Umea-sjúkrahúsinu. Það er vísbending um það mikla álag sem var á læknum spítalans. 

Landspítali stendur framar viðmiðunarsjúkrahúsum erlendis í framleiðni á skurðstofum og nýtingu þeirra. Þar munar raunar gríðarmiklu eins og sést skýrt á mynd 5 úr skýrslu McKinsey.

Meðaltími á skurðstofu o gskurðtími 2019. mínútur

Í skýrslu McKinsey er tekið fram að framleiðni hjúkrunarfræðinga, mæld í hjúkrunarstundum á hvern sjúkling á sjólarhring er svipuð á Landspítala og á Skáni. Hins vegar hefur hjúkrunarstundum á hvern sjúkling fjölgað á Landspítala og er það túlkað sem samdráttur í framleiðni hjúkrunarfræðinga.

Þá ályktun má einnig draga út frá þeirri staðreynd að eftir því sem hjúkrunarþyngd (sem einnig er mæld) eykst því fleiri hjúkrunarstundir þarf hver sjúklingur.

Hjúkrunarþyngdarstuðull á Landspítala bendir til þess að sjúklingarnir þurfi sífellt meiri þjónustu, sem er í samræmi við þá staðreynd að á Landspítala liggja eðli máls samkvæmt þeir einstaklingar sem veikastir eru. Það má því búast við að hjúkrunarstundum fjölgi áfram.

Nei, Landspítali er kominn langt inn í 21 öldina í sinni stafrænu vegferð, enda ein leið til að bæta framleiðni að tryggja að slíkir ferlar séu sem skilvirkastir. Landspítali hefur lagt sérstaka áherslu á þróun rafrænna kerfa fyrir heilsufarsskrár, eðli máls samkvæmt. Spítalinn er alls ekki eftirbátur annarra í þessum efnum, eins og m.a. kom fram í skýrslu McKinsey:

 

*Efni þetta er tekið saman af Skrifstofu forstjóra í september 2021.