Krabbameinserfðaráðgjöf - þekkt breyting (stökkbreyting) í fjölskyldu

Takk fyrir að leita til okkar á göngudeild Erfða- og sameindalæknisfræðideildar Landspítalans (ESD). Til þess að geta veitt sem besta þjónustu biðjum við þig vinsamlegast um að svara spurningalistanum sem hér neðar á síðunni. Eftir að útfylltur spurningarlisti hefur borist deildinni þá förum við yfir upplýsingarnar. Við munum hafa samband við þig eftir það.
* Verður að vera útfyllt

Mikilvægt er að skrá ítarlegar upplýsingar.
Vinsamlegast athugaðu að ekki er grundvöllur fyrir erfðaráðgjöf í öllum tilfellum. Gott er að biðja heimilislækni um að meta þörf fyrir erfðaráðgjöf, sérstaklega ef um er að ræða flókinn og margþættan vanda. Í þeim tilvikum getur læknirinn sent okkur beiðni í framhaldi ef þurfa þykir.

Grunn upplýsingar

Nafn*

Kennitala*

Netfang

Símanúmer*

Tilvísandi læknir

Nafn læknis (ef við á)

Hefur þú greinst með krabbamein

Nei

Já

Ef já, hvaða tegund krabbameins

Ef já, aldur við greiningu

Nánasti ættingi

Kennitala nánasta ættingja sem ber meinvaldandi breytingu (stökkbreytingu)

Nafn nánasta ættingja sem ber meinvaldandi breytinguna (stökkbreytingu)*

Tengls þín við ættingja sem ber meinvaldandi breytinguna (stökkbreytingu)

Nafn gens

Nafn meinvaldandi breytingar (stökkbreytingar)

Erfðagreining erlendis

Vinsamlegast takið fram ef einstaklingur fór í erfðarannsókn erlendis. Gott er að fá niðurstöðu þeirrar rannsóknar.

Hér geturðu hlaðið upp skjali með niðurstöðunni

Samþykki

Ég kýs að fá ráðgjöf/samtal

Ég samþykki að viðeigandi heilsufarsupplýsingar mínar verði skoðaðar í tengslum við ráðgjöf mína á göngudeild ESD*

ATH!

Ef ekki birtist síða sem segir "Takk fyrir"og þessi beiðnasíða kemur aftur upp vantar upplýsingar inn á beiðnina.

Fyrir ofan formið birtist listi yfir þau atriði sem vantar í formið og verður að vera með. Vinsamlegast yfirfarið þá umsóknina og reynið að senda það aftur inn.

Ef ekki tekst að senda inn þrátt fyrir að beiðnin er rétt fyllt út biðjum við ykkur að hringja í síma 543-5070.