Leit
Loka

Erfðaráðgjöf - fullorðinn með þroskaskerðingu

Takk fyrir að leita til okkar á göngudeild Erfða- og sameindalæknisfræðideildar Landspítalans (ESD). Til þess að geta veitt sem besta þjónustu biðjum við þig vinsamlegast um að svara spurningalistanum sem hér fer á eftir (sjá neðar á síðunni). Eftir að útfylltur spurningarlisti hefur borist deildinni þá förum við yfir upplýsingarnar. Við munum hafa samband við þig eftir það.
* Verður að vera útfyllt

 

 

Fyrir þann sem fyllir út beiðni

Upplýsingar um ráðþega

SJÚKRASAGA

ÞROSKASAGA

Ef já, hvar:

Ef já, hvaða:

Ef já, hvaða þjálfun:

Hefur ráðþegi fengið óeðlilegar niðurstöður úr rannsóknum, t.d. úr hjartaómun, segulómun, tölvusneiðmyndum, röntgen myndgreiningu eða úr öðrum rannsóknum?

Eru aðrir einstaklingar í fjölskyldunni með sama sjúkdóm / svipuð einkenni og ráðþegi?

Ég hef rætt við þá ættingja ráðþega og fengið samþykki fyrir því að viðeigandi heilsufarsupplýsingar (t.d. niðurstöður erfðarannsókna) verði skoðaðar í tengslum við þessa beiðni:

Vinsamlegast taktu fram ef ráðþegi (eða náinn ættingi) hefur farið í erfðarannsókn erlendis / utan Landspítala.

ATH! Með innsendingu þessarar beiðni samþykkir þú að viðeigandi heilsufarsupplýsingar þínar verði skoðaðar, ef þurfa þykir.

ATH! 

Ef ekki birtist síða sem segir "Takk fyrir"og þessi beiðnasíða kemur aftur upp vantar upplýsingar inn á beiðnina.

Fyrir ofan formið birtist listi yfir þau atriði sem vantar í formið og verður að vera með. Vinsamlegast yfirfarið þá umsóknina og reynið að senda það aftur inn.

Ef ekki tekst að senda inn þrátt fyrir að beiðnin er rétt fyllt út biðjum við ykkur að hringja í síma 543-5070.

Var efnið hjálplegt?
Takk fyrir
Af hverju ekki?