Leit
Loka

Erfðaráðgjöf - barn

Takk fyrir að leita til okkar á göngudeild Erfða- og sameindalæknisfræðideildar Landspítalans (ESD). Til þess að geta veitt sem besta þjónustu biðjum við þig vinsamlegast um að svara spurningalistanum sem hér fer á eftir.
Eftir að útfylltur spurningarlisti hefur borist deildinni mun teymi erfðalækna og erfðaráðgjafa yfirfara upplýsingarnar sem þar koma fram og í framhaldinu munum við hafa samband við þig.

Fyllið út formið hér neðan.

* Verður að vera útfyllt


 

 

Upplýsingar um þann sem fyllir út beiðnina

Upplýsingar um ráðþega (barnið)

Hefur barnið áður hitt sérfræðing í erfðalækningum?

SJÚKRASAGA

ÞROSKASAGA

Ef já, hvar:

GREININGAR

Ef já, hvaða:

ÞJÁLFUN EÐA MEÐFERÐ

Ef já, hvaða meðferð:

Ég hef rætt við þá ættingja barnsins og fengið samþykki fyrir því að viðeigandi heilsufarsupplýsingar (t.d. niðurstöður erfðarannsókna) verði skoðaðar í tengslum við þessa beiðni:

ATH! Með innsendingu þessarar beiðni samþykkir þú að viðeigandi heilsufarsupplýsingar barnsins verði skoðaðar, ef þurfa þykir

ATH! 

Ef ekki birtist síða sem segir "Takk fyrir"og þessi beiðnasíða kemur aftur upp vantar upplýsingar inn á beiðnina.

Fyrir ofan formið birtist listi yfir þau atriði sem vantar í formið og verður að vera með. Vinsamlegast yfirfarið þá umsóknina og reynið að senda það aftur inn.

Ef ekki tekst að senda inn þrátt fyrir að beiðnin er rétt fyllt út biðjum við ykkur að hringja í síma 543-5070.

Var efnið hjálplegt?
Takk fyrir
Af hverju ekki?