Leit
Loka

Erfðaráðgjöf - barn

Takk fyrir að leita til okkar á göngudeild Erfða- og sameindalæknisfræðideildar Landspítalans (ESD). Til þess að geta veitt sem besta þjónustu biðjum við þig vinsamlegast um að svara spurningalistanum sem hér fer á eftir.
Eftir að útfylltur spurningarlisti hefur borist deildinni mun teymi erfðalækna og erfðaráðgjafa yfirfara upplýsingarnar sem þar koma fram og í framhaldinu munum við hafa samband við þig.

Fyllið út formið hér neðan.

* Verður að vera útfyllt


 

 

Upplýsingar um þann sem fyllir út beiðnina

Upplýsingar um ráðþega (barnið)

Hefur barnið áður hitt sérfræðing í erfðalækningum?

SJÚKRASAGA

ÞROSKASAGA

Ef já, hvar:

GREININGAR

Ef já, hvaða:

ÞJÁLFUN EÐA MEÐFERÐ

Ef já, hvaða meðferð:

Ég hef rætt við þá ættingja barnsins og fengið samþykki fyrir því að viðeigandi heilsufarsupplýsingar (t.d. niðurstöður erfðarannsókna) verði skoðaðar í tengslum við þessa beiðni:

ATH! Með innsendingu þessarar beiðni samþykkir þú að viðeigandi heilsufarsupplýsingar barnsins verði skoðaðar, ef þurfa þykir

Var efnið hjálplegt?
Takk fyrir
Af hverju ekki?